髋关节的关节囊已经被破开了。
关节囊周围的肌肉是暗红色的死肉色,有脓液包裹着,像稀泥巴一样地,往外面流着。
若是只是如此也就罢了,还有至少三条窦道往各个方向延伸着。
窦道,是细菌侵蚀了软组织之后,产生的一条通道,窦道通往哪里,哪里就有病菌残留,而且窦道属于密闭腔隙,内部无血管通透,所以即便是杀菌的药物,也很难到达!
窦道产生的方向也是随机的,也不是笔直的,它到了哪里,延伸了那些更细微的间隙也无从可知,就仿佛是不知道哪里是结核菌的避难所一样,这会给彻底清创带来很大的难度。
与此同时,关节囊损坏了,那么术后的关节稳定的恢复,也是一个比较大的问题。
做好清创,并不是说只要把坏死的组织都切掉,然后就不管手术的后续了。
瞬间啊,林辉与季末邓志三个人都是倒吸了一口凉气啊。
林辉皱了皱眉说:“小陆,这情况你能拿得下么?要不直接把闵教授喊下来吧。”
这个病人是结核性关节炎,预计的手术时间就挺长,所以直接打了全麻。因此林辉才没有太顾忌地把话说得直白了些。
这几个窦道,一个是往后内方走的,一个是往近心端偏前走的。
这代表了什么,髋关节的解剖往后面走有坐骨神经,往进心端去,有股管。股管包绕着股神经、股动脉和股静脉。
这些玩意儿,可不是那么好规避的。
“巡回老师,麻烦给闵教授打个电话。我先来试试!”陆成也没把话直接说满,遇到这种特殊情况,还是要把闵教授喊到旁边来的。
林辉想了一下,好像这种情况自己也拿捏不准,所以就没有托大地说要不我来吧这种话。
巡回护士听了马上就去打电话了。
陆成的手上拿着的是电刀,稍微理顺了一下思路之后,便开始了清创的操作。
关节囊处的清创,还是比较常规的,把关节囊壁彻底切除,并且还要把股骨头的圆韧带也给切除掉。
陆成把圆韧带选择了剥开,然后再用电刀在髋臼窝里十分利索地滑了一个圈,便把已经烂的不成样子的圆韧带给取出来了。
这玩意有点像化脓的阑尾炎,但又不是阑尾炎那种细菌感染产生的恶臭,像死鱼肉色。
陆成也没有把圆韧带扔掉,而是为了保险起见,还是要把圆韧带随着等下切下来的股骨头一起送检。长期的感染刺激,很有可能就使得组织发生恶变。
虽然这种几率很小,但也要考虑到,这是为病人的预后考虑周全。
接着便是髋关节附近的肌肉了。
陆成把电刀给换成了圆刀,因为电刀有点太钝了,不利于快速地切除,只是在切除过程中的止血。这种大范围的初次清创,用圆刀明显更快一些。
陆成才刚下刀的时候,林辉的眼圈就稍微缩了一下。
因为陆成一刀撇下去,竟然是正好地撇到了肌肉的死肉色与正常的鲜红色肌肉的边缘处,大概多切除了仅仅一毫米的正常肌肉!
这种掌控,林辉见都没见过。
季末也没看出来什么,邓志则是直接吸了一口凉气:“小陆哥这刀法都可以去当厨师了,竟然可以这么准!”
开玩笑,这种掌控度,邓志哪里见过?他们做清创,那就是哪里坏了切哪里,宁愿多切三千,也不放过一个。
接着陆成再次就像是屠夫劈肉一样的,顺着肌肉的形状,把坏死组织那一部分就劈了开,基本上百分之九十还原了原本肌肉该有的形状。
这种掌控度,让场面一时间变得格外寂静。
大概劈下来了第一块死肉的时候,季末便道:“辉哥,按照正常的感染术后的原则,清创不应该至少清创到感染部位以外至少0.5cm,尽量把感染的组织给清除掉么?”
“这才切了不到0.2cm,是不是达不到彻底清创的标准啊?”
季末这是在问,也是在发出善意的提醒。因为书上就是这么写的。
林辉直接就回答了:“清创的原则是这样,但是这个原则为什么要这么立,要搞清楚,那就是清楚距离感染边缘0.5cm左右的时候,是为了能够保持血供,使得剩下软组织内的残余细菌能够被血液系统内的抗生素给杀灭。”
“我们关节内部的血供不丰富,所以要尽量把关节内部的软组织清理掉,但是周围软组织内的血供,是比较丰富的,所以可以尽量保留。”
“而且你看到了吗,这个患者的关节囊已经完全破坏了,我们在做完了关节置换之后,肯定还要恢复关节囊的稳定性,不然就算做了置换也容易滑脱。”
“在这种情况下,我们就要尽量为了保留功能而考虑,否则的话,没有足够的软组织保护关节的稳定性,那么这个手术即便做出来了,也只是仅仅治疗了感染而已,意义并不是很大。”
“而且你看到了现在切到的创面没有,正好就有少量的血迹渗出来,这是好事情,这证明剩下的肌肉血供是非常正常的,血供能到的地方,术后抗结核药物与抗菌药物就能够到达。”
“而且术后我们会在关节腔里面留置冲洗引流,这样可以最大程度地杀灭关节腔内的残留结核菌。”
季末当即恍然大悟,连忙点头。
看向陆成的侧脸,心里想的是,陆成在下刀的时候,就想到了这么多么?
陆成心里点头,也没多说什么,不至于自己的师父讲出来这些就夸他一句吧,那这就不是夸人了,是侮辱人了。
很快,陆成就把周围的肌肉给切除干净了,并且顺手把股骨头也摆掉了。
残留的股骨矩也是对之后的关节置换不会产生影响的。
这般之后,陆成再继续用圆刀清理了一下髋臼内部和髋骨周边的坏死软组织。
这么一来,又把肌肉的创面彻底止血之后,又终于是到了清创最重要的一步。
切除并清理窦道。
现在的窦道形容得并不准确,应该是窦管才对,窦道应该是内外都直接相通了。只是它发展到最后会成为窦道,所以习惯性地还是把这种窦管称为窦道。
而这种窦管,因为里面没血供,而且还是单方面封闭的死腔,一旦残留,术后血液中的抗生素无法到达,冲洗液里面的抗生素也无法到达。
就是结核杆菌最好的避难所,只要找到机会,它就能再次复发!
总共有三个,陆成最先处理的一个就是靠外侧的,相对比较安全的窦道。
小心地打开窦道开口之后,陆成就发现,这个窦道不是很深,可以直接连带着窦道的窦管直接切除掉内侧被感染的部分,然后暂时空置,等到手术结束后,把切除的腔隙彻底缝合封闭就可以了。
接下来就只剩下比较难的后内侧和近心端偏前的窦管了。
陆成深吸了一口气,然后喊巡回护士换了一把圆刀。之前长时间地切除肌肉组织,已经让现在的圆刀片变钝了。
相声有句话,吐词不清如钝刀杀人,切肉的时候,刀不利,就需要撕扯开,现在是在给人做手术,所以手里的武器必须得十分锋利,不能拖泥带水。
闵宏还没来,手术就还得继续。
陆成就选了相对比较简单的后内侧窦管,稍微想了一下,便开了进去。
这窦管切开之后,稍微地用一根钢针探了一下底,至少五厘米以上。这还要窦道不拐弯才行。
五厘米长不长?
那要看是什么地方。
这种清创,可不是就随便切开五个厘米这么简单了。
有好几个选择,最简单的就是再多增加一个切口,这样很保险,但是创伤大,创伤大了之后,术后再发感染的几率就大了。
如果不是最后实在没办法了,陆成还是不想走这条路子。
打开髋关节的时候,臀大肌和臀中肌都挡住了视野,如果直接切开的话,可能会使得患者术后臀部肌肉萎缩,产生畸形,或者就是臀部肌肉疤痕大量增生,产生坨坨,坐都坐不得。
林辉似乎也看出来了陆成现在的犹豫和困难,也是在给陆成思考着对策。
不过,差不多才过了一分钟的时候,陆成突然神色一亮,道:“把臀中肌拉钩给我。”
洗手护士立刻把臀中肌拉钩递了过来,紧接着,陆成再把现有的口子往髂前上棘方向稍微延续了一点点,再把臀中肌拉钩往里面一探。
顿时,神奇的一幕出现了,那本来挡得非常严实的臀中肌和臀大肌,竟然就诡异地被陆成给拉开了,之前就被陆成切掉一断的臀小肌再一翻。
诶嘿。
那像个未出阁的姑娘待字闺中的脂肪团,就跑了出来,当然,跟着脂肪团的,还有淡黄色的硬货。
在一堆脂肪组织里面,穿行着的正是坐骨神经,就在股骨的后侧稍微偏外,分成了两束!
窦管走形处,脂肪堆积起来,变得非常硬,其中一端,就正好落在了坐骨神经处。
林辉都来不及思考陆成是怎么做到现在这样子的,眉头紧锁道:“这有点麻烦啊,坐骨神经若是也被拉伤了,术后可能好久都难以恢复。”
坐骨神经是什么,是我们人体内最大的神经。
坐骨神经是股后群肌、小腿和足肌的运动神经,也是小腿和足的重要感觉神经。
很多人都听过坐骨神经痛,一旦受损的话,想要蹲个厕所,往下坐个凳子都难,这种功能都失去了,和残废也就没啥两样了。
“骨剥先给我吧!”
“师父,这种窦道,最怕的就是搞进去了或者直接把坐骨神经包绕了一圈,然后我们在撕脱的过程中,就把神经的外包膜给撕掉。不过我觉得现在这种情况还不是最复杂的,我们可以稍微试一下。”
“神经受损的后遗症虽然大,但是神经有一个特点就是还相对比较韧,不是滑的,或者像肌肉的肌纤维那样是脆的。”
“我试着用骨剥推一下,看能不能推得动,如果推得动的话!那就还好说。”
用骨剥来刮神经,这是发了什么神经?季末眼圈里满满的迷茫之色,一般情况下,大家对神经都是避之不及的。
还用骨剥去招惹?
林辉也摸了摸后脑勺。
而就在这个时候,陆成已经是上手了,只见陆成左手把坐骨神经给抓起来,然后就用骨剥这么轻轻地一推!
贴在上面的硬坨,欸,就真的滑动了一下。
陆成才停下。
这动作真把林辉的后背吓出来一身冷汗。
完鸟,完鸟完鸟。
朱哥和威哥担心的事情出现了,这老怪物和小怪物一合体啊,就真拿着坐骨神经啊,腘神经在手里玩啊。
就看到这一幕的时候,林辉好不容易等陆成把手收回来的时候,双手都离开了病人之后,就把陆成的手给捉住了!
对着陆成摇了摇头。
陆成本来都还没读懂林辉的意思,随手就要把林辉的手给稍微甩开,就希望他这个一助不要干扰他这个主刀。
可林辉加了力气,马上道:“小陆,再等等吧,坐骨神经区域是我们骨科常见的几个‘运动禁区’。”
“对病人的后遗症太大了。”
季末和邓志听了这话也赶紧对陆成点头示意,仿佛在说,大哥,你是大哥好吧,咱们斯文点,把这种高难度的操作留给教授吧。
你把清创已经做得这么仔细了,就没必要再冒这个险来炫技了。
陆成想了想,就点了点头,然后就把操作视野从深处抽了回来。
紧接着顺着股骨往远心端一‘捅’!
一条崭新的窦管,像个害羞的小姑娘初次露脸一样的,害羞得通红的。
还飙出了‘撕裂’的血迹。
血迹夹杂着黏黏的脓液……
看着这一幕,陆成倒是无所谓,这条隐藏的窦管他其实早就发现了,有面板系统在,可以分别显示各种分别的怪物血条,这一条隐藏的窦管,也自然是藏不住的。
窦管一旦被发现,那就得破开,这是写在教科书上的事情,非常自然。
林辉的双眼一挑,与鼻子组成了一个倒鱼钩的形状,嘴巴张着,欸,还真就是整张脸写着个问号!
?
这绝对是个绝活儿!